ATTIVITÀ FISICA RACCOMANDATA E VALUTAZIONE DELLA GLICEMIA PRIMA DELL’ESERCIZIO
Nei pazienti con diabete di tipo 1, sono raccomandati almeno 150 minuti a settimana di attività fisica regolare, con non più di 48 ore di riposo tra una seduta di allenamento e la successiva, così da mantenere una continuità nello stimolo allenante. Le linee guida suggeriscono di praticare sia attività aerobica a intensità moderata e vigorosa, sia attività anaerobica di resistenza in palestra con sovraccarichi, poiché le due tipologie di esercizio agiscono in modo diverso sul metabolismo glicemico e offrono benefici complementari per la salute cardiovascolare e muscolare.
Prima di iniziare qualsiasi sessione, risulta fondamentale valutare con attenzione i valori di glicemia, monitorandoli prima, durante e dopo l’esercizio fisico, così da mantenerli entro intervalli stabili e sicuri per l’intera durata dell’attività. Nello specifico, per valori di glicemia inferiori a 90 mg/dl è consigliato assumere 10-20 grammi di carboidrati semplici, attendendo che la glicemia risalga sopra i 90 mg/dl prima di iniziare l’attività fisica vera e propria. Per valori compresi tra 90 e 124 mg/dl è possibile iniziare con una certa sicurezza l’attività con sovraccarichi, mentre per l’attività aerobica è consigliata l’assunzione preventiva di 10 grammi di carboidrati. Con valori tra 124 e 180 mg/dl si può iniziare regolarmente qualsiasi tipo di attività fisica, mentre tra 180 e 270 mg/dl è possibile iniziare l’attività aerobica, tenendo presente che valori più elevati di glicemia potrebbero incidere negativamente sulla prestazione, sconsigliando invece l’inizio dell’attività in palestra. Per valori superiori a 270 mg/dl diventa necessario valutare la chetonemia: se inferiore a 1,5 mmol/l è consigliabile eseguire un piccolo bolo di insulina correttiva prima di iniziare l’attività aerobica, mentre con chetonemia superiore a 1,5 mmol/l qualsiasi tipo di attività fisica risulta controindicata. L’esercizio fisico è inoltre sconsigliato in presenza di ipoglicemie severe verificatesi nelle 24 ore precedenti.
COME ADEGUARE IL DOSAGGIO DI INSULINA PRIMA, DURANTE E DOPO LO SFORZO
Un aspetto cruciale nella gestione dell’attività fisica riguarda la corretta titolazione dei boli di insulina rapida assunti al pasto precedente l’esercizio, oppure, meno comunemente, la modifica del dosaggio dell’insulina basale nei pazienti in terapia con microinfusore. La riduzione del bolo insulinico al pasto precedente l’attività fisica, soprattutto quando questa avviene 2-3 ore dopo il pasto stesso, può rappresentare un’ottima strategia per prevenire episodi di ipoglicemia durante esercizi aerobici prolungati. La percentuale di riduzione della dose deve risultare proporzionale all’intensità e alla durata dell’esercizio previsto, potendo arrivare, nei casi di sforzo più intenso e prolungato, fino a una riduzione del 75%.
È importante considerare, però, che una riduzione eccessiva del bolo prandiale potrebbe determinare episodi di iperglicemia durante l’esercizio stesso, e persino situazioni di chetosi, anche in presenza di valori di glicemia soltanto modestamente elevati. Nei pazienti che utilizzano il microinfusore, un approccio alternativo potrebbe essere quello di ridurre l’infusione basale nei 60-90 minuti precedenti l’inizio dell’attività fisica, ricordando sempre che è sconsigliata la completa sospensione dell’infusione basale stessa. È bene inoltre considerare che l’esercizio svolto in palestra potrebbe determinare episodi di iperglicemia al suo termine: in questi casi potrebbero rendersi necessari boli correttivi, prestando però particolare attenzione al concomitante rischio di ipoglicemie nel successivo periodo di recupero.
IL RECUPERO POST-ESERCIZIO: RISCHIO DI IPOGLICEMIE TARDIVE, GLICOGENO E ALIMENTAZIONE
Il periodo di recupero, definito come l’intervallo tra la fine di un allenamento e l’inizio del successivo, merita un’attenzione particolare, poiché l’attività fisica è in grado di influenzare le concentrazioni glicemiche fino a 48 ore dopo il suo termine. Il rischio più rilevante in questa fase è rappresentato dalla comparsa di ipoglicemie tardive, con un’attenzione specifica riservata alle ipoglicemie notturne che possono verificarsi in seguito a sedute di allenamento svolte nel pomeriggio.
Per contrastare questo fenomeno, le riserve di glicogeno muscolare devono essere ricostituite prontamente, così da favorire un corretto recupero energetico. La sintesi del glicogeno presenta una prima fase rapida, della durata di 30-60 minuti, indipendente dall’azione dell’insulina, seguita da una seconda fase più lenta, questa volta insulino-dipendente. L’intero processo si completa generalmente in 24-36 ore, a condizione che vi sia un adeguato apporto di carboidrati durante questo intervallo di tempo, periodo durante il quale il rischio di sviluppare ipoglicemie risulta particolarmente elevato. Per questo motivo, potrebbe rendersi necessaria una riduzione del 20-50% del bolo insulinico al pasto successivo all’esercizio, e/o una riduzione dell’infusione basale nelle successive 6-12 ore, con un’entità di riduzione che varia anche in questo caso in rapporto all’intensità e alla durata dell’esercizio fisico svolto; non è invece raccomandata la riduzione della dose dell’analogo lento dell’insulina nei pazienti in terapia insulinica multi-iniettiva.
Anche l’idratazione e l’alimentazione giocano un ruolo importante in questa fase: l’iperglicemia, con la conseguente diuresi osmotica che comporta, potrebbe peggiorare la disidratazione nel periodo successivo all’esercizio. L’acqua rappresenta la bevanda più indicata per attività fisiche di breve durata, inferiori ai 45 minuti, mentre per attività più prolungate è possibile associare carboidrati ed elettroliti, prestando comunque attenzione a evitare un eccesso di bevande zuccherate. Per ottimizzare il recupero complessivo, la dieta dovrebbe presentare una proporzione adeguata di nutrienti, indicativamente tra il 45 e il 65% di carboidrati, il 20 e il 35% di grassi, e il 10 e il 35% di proteine, con un apporto proteico adeguato particolarmente raccomandato per favorire la riparazione dei microtraumi muscolari indotti dall’esercizio e sostenere la crescita muscolare.
COSA RICORDARE
- Nel diabete di tipo 1 sono raccomandati almeno 150 minuti settimanali di attività fisica, con controllo della glicemia prima, durante e dopo l’esercizio: valori sotto 90 mg/dl o chetonemia sopra 1,5 mmol/l richiedono cautela o controindicano l’attività.
- Il dosaggio dell’insulina va adattato in base a intensità e durata dell’esercizio (fino al 75% di riduzione del bolo prandiale), sempre in accordo con il proprio team diabetologico.
- Il rischio di ipoglicemia può persistere fino a 48 ore dopo l’allenamento: un adeguato apporto di carboidrati, proteine e idratazione nelle 24-36 ore successive aiuta a ricostituire il glicogeno muscolare e a prevenire episodi tardivi, specialmente notturni.
BIBLIOGRAFIA
- Riddell MC, Gallen IW, Smart CE, et al. Exercise management in type 1 diabetes: a consensus statement. The Lancet Diabetes & Endocrinology, 2017.
- Scott SN, Fontana FY, Cocks M, et al. Post-exercise recovery for the endurance athlete with type 1 diabetes: a consensus statement. The Lancet Diabetes & Endocrinology, 2021.
